Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych

2015-04-17 1311
Art. czytany: 3986 razy

Zgłoszenie kandydatów na członków
obwodowych komisji wyborczych, w wyborach
....................................................................................................................,
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień ....... - ........- 20.... r.


Nazwa komitetu wyborczego


Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuje
(zaznaczyć właściwe) pełnomocnik wyborczy


osoba upoważniona przez pełnomocnika
wyborczego



Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji
Imię

Drugie imię Nazwisko
Adres
zamieszkania: Powiat Gmina Miejscowość

Ulica Nr
domu Nr
lokalu Poczta Kod
pocztowy -
Numer ewidencyjny PESEL Numer
telefonu

Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w
Nazwa
miasta/gminy




Wykaz kandydatów na członków komisji K

Obwodowa Komisja Wyborcza nr
w
Imię
Drugie imię Nazwisko
Adres
zamieszkania Gmina Miejscowość
Ulica
Nr
domu Nr
lokalu Poczta Kod
pocztowy _
Numer ewidencyjny
PESEL Numer
telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.


....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................
(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)




Obwodowa Komisja Wyborcza nr
w
Imię
Drugie imię Nazwisko
Adres
zamieszkania Gmina Miejscowość
Ulica
Nr
domu Nr
lokalu Poczta Kod
pocztowy _
Numer ewidencyjny
PESEL Numer
telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.



....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................
(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)


Obwodowa Komisja Wyborcza nr
w
Imię
Drugie imię Nazwisko
Adres
zamieszkania Gmina Miejscowość
Ulica
Nr
domu Nr
lokalu Poczta Kod
pocztowy _
Numer ewidencyjny
PESEL Numer
telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.



....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................
(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)


Obwodowa Komisja Wyborcza nr
w
Imię
Drugie imię Nazwisko
Adres
zamieszkania Gmina Miejscowość
Ulica
Nr
domu Nr
lokalu Poczta Kod
pocztowy _
Numer ewidencyjny
PESEL Numer
telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.



....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................
(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)


Obwodowa Komisja Wyborcza nr
w
Imię
Drugie imię Nazwisko
Adres
zamieszkania Gmina Miejscowość
Ulica
Nr
domu Nr
lokalu Poczta Kod
pocztowy _
Numer ewidencyjny
PESEL Numer
telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.



....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................
(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)


Obwodowa Komisja Wyborcza nr
w
Imię
Drugie imię Nazwisko
Adres
zamieszkania Gmina Miejscowość
Ulica
Nr
domu Nr
lokalu Poczta Kod
pocztowy _
Numer ewidencyjny
PESEL Numer
telefonu

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.



....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................
(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)




....................................... dnia ..................20..... r . .....................................................
(miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

UWAGA:
- pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba może zgłosić tylko po jednym kandydacie do każdej obwodowej komisji wyborczej na obszarze okręgu wyborczego, w którym została zarejestrowana zgłoszona przez niego lista kandydatów na posłów, posłów do Parlamentu Europejskiego lub zarejestrowany został kandydat na Prezydenta Rzeczypospolitej, albo senatora;
- osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego, dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu).

Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie
Data zgłoszenia _ _ 2 0 Godzina zgłoszenia :


.........................................................................................
(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)