|
|
|
|
|
|
|
|
Wybory Samorządowe/Sołeckie/Izby Rolne/Ławnicy/Sejmu i Senatu RP/PE/Prezydent RP
Wybory do Izby Rolnej 2015
|
|
|
OŚWIADCZENIE
Komisja Okręgowa nr ……………………
z siedzibą w ………………………………
……………… dnia 2015 rok
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że posiadam bierne i czynne prawo wyborcze w wyborach do Izb Rolniczych określone w ustawie o izbach rolniczych z dnia 14 grudnia 1995 roku (tj. Dz.U. 2014 r. poz.1079)
Oświadczam również, że nie kandyduję w wyborach do Izb Rolniczych, które odbędą się 31maja 2015 roku.
Wyrażam zgodę na pracę w Komisji Okręgowej nr …………… z siedzibą w …………………
………………………….
Data i podpis
Dane osoby składającej oświadczenie:
1. Imię……………………………………………………………………….
2. Nazwisko………………………………………………………………….
3. Imiona rodziców ………………………………………………………….
4. Miejsce zamieszkania
Województwo ………………………… Powiat………………………………
Gmina/Dzielnica …………………….kod…………………………………….
Miejscowość…………………………ulica…………………...........................
Nr………….. m……………
5. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………..
6. PESEL……………………………………………………………………..
7. NIP ………………………………………………………………………..
8. Tel. kontaktowy……………………………………………………………
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym oświadczeniu, przez Świętokrzyską Izbę Rolniczą, w zakresie niezbędnym podczas realizacji wyborów do Rad Powiatowych i Walnego Zgromadzenia Świętokrzyskiej Izby Rolniczej (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (tj. Dz.U. 2014 r. poz. 1182 ze zm.)
………………………………………………..
Data i podpis
Data wprowadzenia: 2015-04-13 1411
Data upublicznienia: 2015-04-13
Art. czytany: 3866 razy
|
|
» Oświadczenie - rozmiar: 26624 bajtów
Typ pliku: application/msword
|
 Wiadomość wprowadził: Krzysztof Pastuszka
Autor dokumentu: Mirosław Kopytek
|
|
» Pokaż rejestr zmian dla danej wiadomości
|
|
|
|
|