|
|
|
|
|
|
|
|
Wybory Samorządowe/Sołeckie/Izby Rolne/Ławnicy/Sejmu i Senatu RP/PE/Prezydent RP
Wybory Prezydenckie 2015
|
|
|
Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych
Zgłoszenie kandydatów na członków
obwodowych komisji wyborczych, w wyborach
....................................................................................................................,
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień ....... - ........- 20.... r.
Nazwa komitetu wyborczego
Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuje
(zaznaczyć właściwe) pełnomocnik wyborczy
osoba upoważniona przez pełnomocnika
wyborczego
Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji
Imię
Drugie imię Nazwisko
Adres
zamieszkania: Powiat Gmina Miejscowość
Ulica Nr
domu Nr
lokalu Poczta Kod
pocztowy -
Numer ewidencyjny PESEL Numer
telefonu
Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w
Nazwa
miasta/gminy
Wykaz kandydatów na członków komisji K
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
w
Imię
Drugie imię Nazwisko
Adres
zamieszkania Gmina Miejscowość
Ulica
Nr
domu Nr
lokalu Poczta Kod
pocztowy _
Numer ewidencyjny
PESEL Numer
telefonu
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.
....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................
(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
w
Imię
Drugie imię Nazwisko
Adres
zamieszkania Gmina Miejscowość
Ulica
Nr
domu Nr
lokalu Poczta Kod
pocztowy _
Numer ewidencyjny
PESEL Numer
telefonu
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.
....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................
(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
w
Imię
Drugie imię Nazwisko
Adres
zamieszkania Gmina Miejscowość
Ulica
Nr
domu Nr
lokalu Poczta Kod
pocztowy _
Numer ewidencyjny
PESEL Numer
telefonu
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.
....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................
(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
w
Imię
Drugie imię Nazwisko
Adres
zamieszkania Gmina Miejscowość
Ulica
Nr
domu Nr
lokalu Poczta Kod
pocztowy _
Numer ewidencyjny
PESEL Numer
telefonu
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.
....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................
(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
w
Imię
Drugie imię Nazwisko
Adres
zamieszkania Gmina Miejscowość
Ulica
Nr
domu Nr
lokalu Poczta Kod
pocztowy _
Numer ewidencyjny
PESEL Numer
telefonu
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.
....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................
(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
w
Imię
Drugie imię Nazwisko
Adres
zamieszkania Gmina Miejscowość
Ulica
Nr
domu Nr
lokalu Poczta Kod
pocztowy _
Numer ewidencyjny
PESEL Numer
telefonu
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.
....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................
(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
....................................... dnia ..................20..... r . .....................................................
(miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
UWAGA:
- pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba może zgłosić tylko po jednym kandydacie do każdej obwodowej komisji wyborczej na obszarze okręgu wyborczego, w którym została zarejestrowana zgłoszona przez niego lista kandydatów na posłów, posłów do Parlamentu Europejskiego lub zarejestrowany został kandydat na Prezydenta Rzeczypospolitej, albo senatora;
- osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego, dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu).
Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie
Data zgłoszenia _ _ 2 0 Godzina zgłoszenia :
.........................................................................................
(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)
Data wprowadzenia: 2015-04-17 1311
Data upublicznienia: 2015-04-17
Art. czytany: 5349 razy
|
|
» Zgłoszenie - rozmiar: 99840 bajtów
Typ pliku: application/msword
|
 Wiadomość wprowadził: Krzysztof Pastuszka
Autor dokumentu: Ewa Wawrzeńczyk
|
|
Rejestr zmian:
|
|
|
|
|
|
|