|  | 
|  |  |  |  |  |  | Wybory Samorządowe/Sołeckie/Izby Rolne/Ławnicy/Sejmu i Senatu RP/PE/Prezydent RP Wybory do Izby Rolnej 2015
 |  |  |  | 
| OŚWIADCZENIE 
 
 Komisja Okręgowa nr ……………………
 z siedzibą  w ………………………………
 
 ……………… dnia 2015 rok
 
 
 OŚWIADCZENIE
 
 Oświadczam, że posiadam bierne i czynne prawo wyborcze w wyborach do Izb Rolniczych określone w ustawie o izbach rolniczych z dnia 14 grudnia 1995 roku (tj. Dz.U. 2014 r. poz.1079)
 Oświadczam również, że nie kandyduję w wyborach do Izb Rolniczych, które odbędą się 31maja 2015 roku.
 Wyrażam zgodę na pracę w Komisji Okręgowej nr …………… z siedzibą w …………………
 
 ………………………….
 Data i podpis
 
 Dane osoby składającej oświadczenie:
 
 1.	Imię……………………………………………………………………….
 2.	Nazwisko………………………………………………………………….
 3.	Imiona rodziców ………………………………………………………….
 4.	Miejsce zamieszkania
 Województwo ………………………… Powiat………………………………
 Gmina/Dzielnica …………………….kod…………………………………….
 Miejscowość…………………………ulica…………………...........................
 Nr………….. m……………
 5.	Data i miejsce urodzenia …………………………………………………..
 6.	PESEL……………………………………………………………………..
 7.	NIP ………………………………………………………………………..
 8.	Tel. kontaktowy……………………………………………………………
 Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych  osobowych zawartych w powyższym oświadczeniu, przez Świętokrzyską Izbę Rolniczą, w zakresie niezbędnym podczas realizacji wyborów do Rad Powiatowych i Walnego Zgromadzenia Świętokrzyskiej Izby Rolniczej (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (tj. Dz.U. 2014 r. poz. 1182 ze zm.)
 
 
 ………………………………………………..
 Data i podpis
 
 
 Data wprowadzenia: 2015-04-13 1411
 Data upublicznienia: 2015-04-13
 Art. czytany: 5390 razy
 
 
 |  |  | » Oświadczenie - rozmiar: 26624 bajtów Typ pliku: application/msword
 |  |  Wiadomość wprowadził: Krzysztof Pastuszka Autor dokumentu: Ewa Wawrzeńczyk
 |  | » Pokaż rejestr zmian dla danej wiadomości |  |  |  | 
|   |  |  |  | Urząd Gminy Łączna Czerwona Górka 1B
 26 - 140 Łączna
 
 tel. 041/25 - 48 - 960
 fax. 041/25-48-977
 
 Godziny otwarcia:
 Poniedziałek
 7.30-16.00
 Wtorek - Czwartek
 7.30-15.30
 Piątek
 7.30-15.00
 
 Kasa czynna:
 poniedziałek - piątek
 8.00-13.30
 
 ePUAP – adres skrytki podawczej: /09v7jfy1xv/SkrytkaESP
 
 Starostwo Powiatowe
 w Skarżysku-Kamiennej
 www.spskarzysko.bip.doc.pl
 
 Dziennik Ustaw
 http://dziennikustaw.gov.pl
 Monitor Polski
 http://monitorpolski.gov.pl
 
 
 |  |  |  |